Client Intake Form — Animal Urgent Care

Intake Form

Please enter your information and your pet’s information to improve our efficiency - our goal is to get you in and out of our hospital as quickly as we can!

Thank you for helping us help you!

¡Gracias por ayudarnos a ayudarte!

Human Owner Name

Nombre del propietario humano

First Name

Last Name

What is your address?

¿Cuál es su dirección?

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Primary Phone

Teléfono principal

(###)

###

####

Secondary Phone

Teléfono secundario

(###)

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Correo electrónico

Spouse/Partner's full name

Nombre completo de pareja

First Name

Last Name

Which veterinary clinic does your pet normally visit for routine care?

¿Qué clínica veterinaria visita normalmente su mascota para recibir atención de rutina?

What is your pet's name?

¿Cómo se llama su mascota?

Is your pet a dog, cat, or a different species?

¿Tu mascota es un perro, un gato o una especie diferente?

What breed is your pet?

¿De qué raza es su mascota?

What color is your pet?

¿De qué color es su mascota?

How old is your pet? Please specify YEARS or MONTHS.

¿Qué edad tiene su mascota? Especifique AÑOS o MESES.

Is your pet a male or female?

¿Su mascota es un macho o una hembra?

Is your pet spayed or neutered?

¿Su mascota está esterilizada o castrado?

Have you been to this location or our other location on Indiana Street previously?

¿Has estado en este lugar o en nuestra otra ubicación en Indiana Street anteriormente?

What is the primary reason you are here with your pet today?

¿Cuál es la razón principal por la que está aquí con su mascota hoy?

In the event your pet has a cardiac or respiratory arrest, do you authorize us to do CPR? The costs associated with BASIC CPR are usually about $400-700 depending on the severity of the event.

En el caso de que su mascota tenga un paro cardíaco o respiratorio, ¿nos autoriza a hacer RCP (Reanimación Cardiopulmonar)? Los costos asociados con la RCP BASICA pueden ser de alrededor de $ 400-700 dependiendo de la gravedad del evento.

By selecting "yes" and typing your name below, you authorize AUC to treat your animal. You acknowledge that you are not guaranteed a successful outcome, and shall not hold the hospital or any of its employees liable for procedures performed. You understand that you are responsible for all costs incurred for all treatments performed on your pet. You understand that if it becomes necessary to pursue legal action to recover the balance due, you agree to pay all collection, attorney, and court fees associated in addition to an 18% APR service fee. You also confirm that you are 18 years or older.

Al seleccionar "sí" y escribir su nombre a continuación, usted autoriza a AUC a tratar a su animal. Usted reconoce que no se le garantiza un resultado exitoso y no responsabilizará al hospital ni a ninguno de sus empleados por los procedimientos realizados. Usted entiende que es responsable de todos los costos incurridos por todos los tratamientos realizados en su mascota. Usted entiende que si se hace necesario emprender acciones legales para recuperar el saldo adeudado, usted acepta pagar todos los honorarios de cobranza, abogados y tribunales asociados, además de una tarifa de servicio APR del 18%. También confirma que tiene 18 años o más.

Exam Fee

I understand I am responsible for the exam fee incurred and that I must pay this amount today. Exam fees are $115 during the daytime and $140 after hours.

Do you authorize us to use photographs of your pet on social media sites? (optional)

¿Nos autoriza a usar fotografías de su mascota en los sitios de redes sociales?

How did you hear about us?

¿Cómo te enteraste de nosotros?

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